“치료목적 쌍커풀수술·용종제거, 실손보험 청구 가능”

# 직장인 이수민(32세, 가명)씨는 눈이 따갑고 눈물이 나서 안과 병원을 찾았다. 병원에서 안검내반(속눈썹눈찌름)이라는 진단을 받고 쌍꺼풀 수술을 받았으나, 실손의료보험의 보장 대상이 아닌 것으로 알고 수술비에 대해 보험금을 청구하지 않았다.

# 사업가 박창수(50세, 가명)씨는 건강검진 결과 갑상선에 결절이 발견돼 의사의 이상 소견에 따라 추가적인 조직검사를 받았다. 박씨는 실손의료보험에서 건강검진 비용이 보장되지 않는 것으로 알고 있어 추가검진 비용에 대한 실손의료보험금을 청구하지 않았다.

금융감독원은 21일 일상적인 금융거래과정에서 알아두면 유익한 실용금융정보(금융꿀팁) 중 ‘혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 5가지’를 소개했다. 실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품이다. 실손의료보험에서 보상해 주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.

금감원에 따르면 실손보험 가입자가 혼동하기 쉬운 보장항목으로는 일반건강검진 이후 조직검사비용이나 대장 또는 위내시경 시행 중 발견된 용종제거 비용 등이 꼽혔다. 이들 비용은 모두 보상받을 수 있다. 또 눈꺼풀처짐(안검하수)이나 속눈썹찌름(안검내반)을 치료하기 위한 쌍꺼풀 수술, 유방암 환자의 유방 재건술도 비용 청구 대상이다.

반면 질병 치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 일반 건강검진비 자체나 외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술, 유방확대술 비용은 보상받을 수 없다. 병원 입원이나 통원 치료시 치료와 무관하게 발생하는 간병비나 예방접종비, 의사의 처방이 없는 의약품과 의약외품 구입비도 실손보험에선 보장되지 않는다.

흉터치료 연고나 잇몸약과 같은 의사진단서 없이 약국에서 사는 의약품이나 의약품에 해당하지 않는 보습제·자외선 차단제 등도 대표적이다. 의사의 소견이 있더라도 의료기관이 아닌 의료기상 등에서 산 수술포나 의료보조기 구매비용도 마찬가지다.

이밖에 의치·의수족·의안·안경·콘택트렌즈·보청기·목발·팔걸이·하악전방유도장치 등도 보장 대상이 아니다. 그러나 인공장기 등 신체에 이식돼 기능을 대신하는 경우는 진료재료 비용을 보장받을 수 있다.

치과·한방·항문질환 치료는 원칙적으로 국민건강보험 보장대상인 급여의료비 중 본인부담분만 보장한다. 다만, 치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 보장된다.

한방병원이어도 양방의사의 의료행위로 발생한 자기공명영상진단(MRI)이나 컴퓨터단층촬영(CT) 비용 등의 의료비는 급여와 비급여 항목 모두 보장받을 수 있다.

임신·출산·비만·요실금 관련 의료비도 원칙적으론 보장받을 수 없다. 제왕절개·불임 검사·인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험으로 보장되지 않는다. 비뇨기계 관련 질환의 경우 대부분 실손의료보험의 보장대상이나 요실금은 보장대상에서 제외된다.