건보 요양급여 거짓청구 지역사회에 발 못붙인다…명단공개 철퇴

복지부, 12일 건강보험 요양급여비용 거짓청구 7곳 명단 공개
명단 공표제 통해 총 498곳 거짓청구기관 공표

#A요양기관은 건강보험 미적용 건강검진을 실시하고, 비용도 징수했지만 진찰료 등을 건강보험 요양급여 비용으로 이중청구한 것이 적발됐다. A요양기관은 14개월간 총 1736만원을 거짓청구한 것이 드러나 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 55일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발처분됐다.

#B요양기관은 한신반하사심탕(단미엑스산혼합제) 등을 투약하지 않았음에도 진료기록부에 거짓으로 기록하고 약제비 등을 요양급여 비용으로 청구했다. B요양기관은 26개월간 총 3021만원의 거짓청구가 적발돼 부당이득금은 환수하고 업무정지 77일, 명단공표, 사기죄 고발 등이 처분됐다.

병원에 오지도 않은 사람을 진료한 것처럼 꾸미고, 비용을 이중징수하는 등 의료기관에서 건강보험 요양급여 비용을 거짓·부당 청구하는 사례가 좀처럼 끊이지 않고 있다. 이에 보건복지부는 매년 상·하반기 적발된 거짓청구한 요양기관 명단을 공표하고 거짓·부당청구 근절을 모색하고 있다.

복지부는 12일 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관 7곳(병원 1곳, 의원 3곳, 약국 1곳, 한의원 2곳)의 명단을 공표했다. 이날 공개된 요양기관 명단은 내년 4월 11일까지 6개월간 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 관할 광역·기초자치단체와 구·군, 보건소 누리집에 공고된다. 공표내용은 국민건강보험법시행령 제72조에 따라 요양기관 명칭·주소·종별, 대표자 성명·성별·면허번호, 위반행위, 행정처분 내용이다.

복지부는 국민건강보험법 제100조에 따라 2010년 2월부터 명단 공표제를 시행해 운영하고 있다. 첫 공개한 2010년부터 이날까지 병원 12곳, 요양병원 13곳, 의원 244곳, 치과의원 45곳, 한방병원 10곳, 한의원 157곳, 약국 17곳 등 총 498곳의 건강보험 요양급여 거짓청구 기관을 공표했다.

공표는 건강보험공표심의위원회에서 결정한다. 공표 대상은 요양급여비용을 거짓 청구해 행정처분을 받은 기관 중 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 요양기관이다.

건강보험공표심의위원회는 복지부 장관이 임명하는 소비자대표, 언론인, 변호사, 의약계, 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 9명으로 구성된다. 위원회는 1차 심의에서 공표대상자에게 사전 통보를하고, 20일간 소명자료 제출 및 의견진술 기회부여한다. 이후 2차 심의를 거쳐 대상자를 최종확정한 뒤 공표하게 된다.

이번 하반기 공표 대상자는 지난해 9월부터 올 2월 말까지 거짓청구해 업무정지 또는 과징금 행정처분을 받은 요양기관들을 심의해 결정됐다.

복지부는 그간 의심 기관에 대한 제보나 건보공단, 심평원 등의 청구건에 대해 급여 지급정보를 분석해 요양기관의 위반 사례가 의심될 시 해당 사안에 대해 심평원과 합동으로 현지 조사를 실시해 왔다. 해당 요양기관의 위반 사례가 확인되면 절차에 따라 지역 사회에 요양급여의 거짓·부당청구 사례를 알리고, 업무정지 또는 부당청구의 금액의 5배까지 과징금을 부과하는 등 행정처분도 내렸다.

복지부는 위반 사례를 적극 단속하고, 명단공표제를 통해 국민들에게 위반 요양기관을 널리 알려 건강보험 요양급여의 거짓·부당청구 행태를 끊어내겠다는 계획이다.

정재욱 복지부 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 실시하면서 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 행정처분과 별도로 명단공표제를 엄중하게 시행해 나가겠다"고 밝혔다.