보험금 분쟁우려 높은 치매보험 손본다…하반기 보험약관 개선

2일 강한구 금감원 보험감리국장이 치매보험 약관 개선 사항에 대해 브리핑을 하고 있다/사진 = 류범열 기자

치매 보험금을 둘러싸고 보험사와 보험 계약자 간 분쟁을 선제적으로 예방하기 위해 올해 하반기 보험약관이 개선된다. 우선 치매 진단기준이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선한다. 또 특정 채매질병코드와 약제투약 조건 등을 삭제하기로했다.

2일 금융감독원에 따르면 올해 3월말 기준 치매보험 보유계약은 377만1000건으로 최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증하고 있는 것으로 나타났다. 올해 들어 3개월간 치매보험 신계약 건수는 87만7000건으로 지난해 총 신계약 건수(60만1000건)을 넘어섰다.

이처럼 치매보험 계약이 늘어나고 있지만 현행 약관상 치매 진단기준과 보험금 지급조건이 일반소비자 인식 및 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될것이란 우려가 나오고 있다.

이에 금감원은 ‘치매 진단기준’등에 대한 의료자문(대한치매학회) 결과 등을 바탕으로 상품감리를 실시하고 약관 개선방안을 마련했다.

먼저 의료자문, 보험상품자문위원회 심의 및 업계 의견 수렴을 거쳐 ‘치매 진단기준’이 의학적 진료기준에 부합하도록 약관을 개선한다. 현재 약관 상 치매진단 시 ‘뇌영상검사(MRI, CT)’ 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 하는지 여부 등이 명확하지 않아 분쟁 발생이 우려되고 있다.

치매진단은 치매전문의(신경과 또는 정신건강의학과)의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능 및 정신상태 평가, 일상생활능력평가 및 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 했다. 보험사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있도록 했다.

또 치매보험금 지급조건을 소비자 입장에서 합리적으로 변경한다. 일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나, 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구하고 있다. 하지만 의료자문 결과에 의하면 현재 의학적·사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병사인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고, 치매약제 투약사실 등은 치매진단시 필수 조건이 아니다.

이에 합리적 근거 없이 약관에 치매보험금 지급조건으로 추가된 특정 치매질병코드 및 약제투약 조건 등을 삭제하고 전문의에 의해 치매로 진단되고, 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 보험금 지급조건을 합리적으로 개선한다. 다만 보험료 산출 시 사용된 보험금 지급통계 등에 근거가 있는 경우에 한해 약관상 특정 치매질병 코드 조건을 추가할 수 있다.

금감원 관계자는 “신규 판매상품은 약관 변경권고(7월 예정)를 통해 올해 10월부터 상기 약관 개선안을 반영한 치매보험 상품이 판매되도록 할 예정”이라며 “기존 판매상품은 감독행정을 통해 ‘MRI등 뇌영상검사상 이상소견이 없다는 이유’만으로, 또는 ‘특정치매질병코드에 해당되지 않는다’는 사유로 치매보험금 지급을 거절하지 않도록 각 보험사에 지도할 것”이라고 말했다.