실손보험 비급여 심사 법안 무산…실손보험료 인상 현실로?

비급여 의료비의 심사 전문기구 설립을 골자로 한 ‘보험업법 개정안’ 논의가 19대 국회에서 무산되면서 내년 실손보험료 인상 가능성이 높아졌다. 그동안 보험업계가 138%에 육박하는 실손보험 손해율의 주요 원인으로 꼽아온 ‘비급여 진료’의 체계화가 불발된 만큼 보험료 인상 명분에 힘이 실리기 때문이다.

30일 업계에 따르면 새누리당 오신환 의원이 발의한 보험업법 개정안은 지난 27일 정무위원회 법안심사소위원회에 상정됐지만 금융위원회와 보건복지부 간 협의가 필요하다며 추후 논의하기로 했다. 사실상 오는 9일 폐회되는 19대 국회에서 추가 논의가 불가능한 상황이다.

오 의원이 발의한 개정안은 비급여 진료행위에 대한 ‘전문심사기구 설립’과 금융감독원·보험업계·의료계·공익대표 등 이해관계자가 참여하는 ‘실손 보험 정책조정협의회’를 설립해 협의하도록 하는 내용이 담겨 있다.

오 의원실 관계자는 “보험료 규제가 내년부터 풀리는 상황에서 보험사들이 자의적으로 보험료를 인상할 우려가 있다”며 “법안소위에서도 실손보험 비급여를 공정하게 심사하고 손해율을 체계적으로 낮춰줄 심사 지급체계에 대한 논의 타당성은 인정했지만, 복지부 의견을 수렴하기 위해 논의가 연기됐다”고 밝혔다.

비급여 의료비는 건강보험이 적용되지 않는 항목이다. 실손보험은 비급여 의료비와 건강보험에서 보장하는 금액을 제외한 본인부담금 총액의 80% 또는 90%를 보장해준다.

높은 손해율을 만회하기 위해 보험업계가 내년 실손보험료 인상 카드를 만지고 있는 가운데, 비급여 의료비 심사 논의도 무산되자 보험료 인상 가능성에 더 무게가 실렸다.

보험업계는 비급여 진료비가 실손보험료 인상의 주 원인이라고 지적하고 있다. 실제 실손보험 청구 건 중 비급여 비중은 지속 상승세다. 손보 상위 4개사 기준으로 비급여 비중은 2011년 60.3%, 2012년 62.5%, 2013년 64.4%, 지난해 65.8%까지 올랐다.

최근 당국도 보험업 감독규정을 개정하면서 내년 실손의료보험 가격 상승률을 30%, 2017년 35%, 2018년 조건부 자율화하기로 하는 등 보험료 자율화 의지를 내비치는 상황이다.

급여 항목의 경우 심평원이 진료비 적정성을 심사하고 있지만, 비급여 항목은 의료기관이 자체적으로 진료비를 책정하기 때문에 통제 수단이 없는 상태다.

올 3월 감사원이 발표한 ‘의료서비스 관리 실태’에 관한 감사보고서에 따르면 955개 비급여 진료항목(2만5084건)의 병원별 가격차이는 평균 7.5배에 달한다. 감사원은 보건복지부가 진료항목, 의료행위 용어 등을 표준화하고 비급여 항목의 진료정보와 원가정보를 수집해 관리하는 방안을 마련해야 한다고 지적한 바 있다.

한 손보사 관계자는 “고액의 비급여 의료 서비스를 권하는 모럴 해저드가 실손 보험 손해율 상승의 주요 원인으로 꼽히고 있다”며 “이같은 과잉 진료를 막고자 하는 보험업법 개정안이 불발됐으니, 손해율을 정상화하기 위해서라도 업계 대부분 보험료 인상 검토를 하고 있을 것”이라고 말했다.