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의료자문은 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 피보험자(소비자)의 질환에 대해 전문의의 소견을 묻는 것을 말한다.
8일 한국소비자원에 따르면 2014년 1월부터 지난해 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청은 총 2586건으로, 특히 지난해에은 9월까지 1018건이 접수돼 전년 동기 대비 69.4%(417건) 증가했다.
지난해 1월부터 9월까지 접수된 1018건을 피해유형별로 분류하면 보험금 지급 거절·과소 지급 등 ‘보험금 지급’ 관련이 60.0%(611건)로 불완전 판매, 보험료 할증 등 ‘계약 및 기타 불만’ 40.0%(407건)보다 많았다.
세부적으로는 ‘보험금 지급’과 관련해 ‘전부 지급 거절’이 68.1%(416건)로 가장 많았고, ‘일부 지급 거절’ 27.3%(167건), ‘지급 지연’ 3.3%(20건) 등의 순으로 나타났다.
‘보험금 지급’ 관련 사건(611건) 중 20.3%(124건)는 환자 주치의 진단과 다른 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.
지급 거절된 보험금은 ‘진단급여금’이 32.3%(40건)로 가장 많았고, ‘장해급여금’ 25.0%(31건), ‘입원급여금’ 24.2%(30건) 등의 순이었다.
또한, 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 ‘암’이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 ‘뇌경색’ 13.7%(17건), ‘골절’ 12.9%(16건) 등이었다. ‘암’의 경우 악성 종양 인정 여부, ‘뇌경색’은 진단의 적정성 여부, ‘골절’은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.
보험금 지급·계약이행·환급 등 당사자 간 ‘합의’가 이루어진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면, 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35.0%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.
소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 △자문 절차 사전 협의 △공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다.
소비자원은 “소비자는 의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 자문결과의 제공을 요구해야 한다”며 “의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의해 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받아야 한다”고 당부했다.
