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[오늘, 이 재판!] “위법 시술 보험금…보험사가 환자 대신 반환청구 안 돼”

[오늘, 이 재판!] “위법 시술 보험금…보험사가 환자 대신 반환청구 안 돼”

기사승인 2023. 03. 19. 10:11
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의사, '맘모톰 절제술' 환자에 8000만원 가량 진료비 받아
보험사 "위법 시술" 주장…반환 소송 제기
보험사 1·2·3심 패소
대법원2
대법원 /박성일 기자
위법한 시술에 지급된 보험금을 보험사가 환자를 대신해 의사에게서 직접 진료비를 돌려받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 2부(주심 대법관 민유숙)는 A보험사가 의사 B씨를 상대로 제기한 부당이득금 반환 소송 상고심에서 원고 패소한 원심을 확정했다고 19일 밝혔다.

앞서 B씨는 2014~2019년 A사 실손의료보험에 가입한 환자들을 상대로 의료기구를 활용해 유방 내 양성종양 등을 제거하는 시술인 '맘모톰 절제술'을 실시했다. 환자들은 A사를 통해 보험금을 지급받아 B씨에게 총 8000만원 가량 진료비를 지불했다.

하지만 이후 A사가 "맘모톰 절제술은 안정성과 유효성이 확인되지 않는 임의 비급여 진료행위"라며 B씨를 상대로 진료비 반환 소송을 냈다. A사 약관에 의하면 '임의 비급여 진료행위'는 보험금 지급대상이 아니다.

1심은 A사의 의견을 받아들이지 않았다. 1심은 "A사가 치료기관(B씨)으로부터 부당이득을 반환받지 않더라도, 보험가입자를 상대로 보험금반환을 청구해 채권을 실현할 수 있다"고 지적했다.

이후 A사는 환자 중 1명 몫의 채권을 양도받아 '채권자대위권'이 생겼다고 주장하며 항소했다. 채권자대위권이란 채권자가 자기의 채권을 보전하기 위해 자기 채무자에게 속하는 권리를 대신 행사할 수 있는 권리를 뜻한다.

하지만 2심은 A사의 채권자대위권을 인정할 수 없다며 1심과 마찬가지로 원고패소로 판결했다. 2심은 "환자 1명이 A사에게 채권을 양도한 것이 소송행위를 하기 위함으로 보인다"고 판단했다.

대법원도 A사 패소로 판결한 원심에 법리 오해 등 문제가 없다며 확정했다. 이는 지난해 8월 같은 쟁점 사건에 대한 대법원 전원합의체 판례를 인용한 것이다.

당시 대법원 전원합의체는 "보험사가 환자를 대신해 병원에 직접 진료비 반환을 요구할 수 없다"고 판시한 바 있다. 병원의 위법 진료로 인해 환자가 진료비를 돌려받을 권리가 있더라도, 권리 행사는 환자 의사를 따라야 한다는 취지다.
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