실손적자 주범 ‘백내장’탓에…금감원 분쟁조정 30% 급증

지난해 실손의료보험 적자 주범으로 꼽힌 백내장 수술로 분쟁조정 신청이 크게 늘었다. 백내장 수술 후 입원을 가장해 실손 지급보험금을 수천만 원씩 받으려고 했던 가입자들이 이를 받지 못하게 되자 금융당국에 조정 신청을 한 것이다. 금감원의 분쟁 조정 결과에도 불복하고 변호사를 선임해 소송을 제기한 가입자도 증가한 것으로 나타났다.

26일 손해보험협회와 금융감독원에 따르면 지난해 금감원에 분쟁조정 신청건수는 총 3만6466건으로 전년대비 8351건(29.7%) 늘었다. 중·반복을 제외해도 2만7982건에 달한다. 전년대비 6000건 넘게 증가한 수준이다. 금감원 관계자는 "지난해 실손과 관련해 분쟁 신청이 많이 들어오면서 건수가 늘어났다"며 "백내장 관련 신청이 가장 많았다"고 밝혔다.

지난해 국내 손보사들이 지급한 실손보험금은 10조9335억원으로 사상 최대치다. 이중 도수치료가 1조14309억원, 백내장 수술이 7082억원을 기록했다. 특히 백내장 수술 지급보험금은 2021년 9514억원으로 1조원에 육박했으나, 지난해 금융당국과 보험사들이 과잉 백내장 수술에 대한 보험금 지급을 거부하며 지급보험금이 줄어들게 됐다.

백내장 수술 관련 분쟁 신청이 급증하게 된 계기는 대법원의 한 판례에서 시작됐다. 지난해 6월 대법원은 백내장 수술에 대한 입원 치료를 일괄적으로 인정할 수 없다고 봤다. 법원은 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있어야 하나, 백내장 수술은 수술 준비부터 종료시까지 2시간 정도가 소요되기 때문에 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다고 봤던 것이다.

특히 백내장 수술의 경우, 수술 비용보다 입원한도로 인해 지급보험금이 더 컸던 사례다. 입원을 할 경우에는 최대 5000만원까지 받을 수 있는데 반해 통원할 경우에는 최대 30만원까지만 보험금을 받을 수 있기 때문이다. 이에 입원할 필요없는데도 보험금을 많이 받기 위해 입원을 한 것 처럼 꾸미는 악용 사례가 늘자 보험사와 가입자가 대법원까지 가서 결론을 내게 된 것이다.

이후 보험사들이 잇따라 입원비에 대한 보험금을 거부하면서 이에 대한 분쟁 조정 신청을 금감원에 낸 가입자가 많아졌다는 설명이다. 실제 금감원의 분쟁 조정 후에도 이에 불복해 소송을 따로 제기하는 경우도 늘어난 것으로 나타났다. 분쟁 신청 후 소제기한 건수는 2021년 30건(신청인·금융사 합계) 에 불과했는데, 지난해에는 87건으로 2배 이상 늘었다. 이에대해 금감원 관계자는 "일부 변호사들이 못받은 보험금을 받게 해주겠다며 가입자들을 모은 것으로 알고 있다"고 전했다.

주요 손보사 중 실손 비중이 가장 큰 현대해상의 분쟁 신청 건수가 가장 많았다. 지난해 삼성화재가 4418건, DB손보가 4231건, KB손보가 4166건, 메리츠화재가 3848건으로 나타났고 현대해상은 이중 가장 많은 4469건을 기록했다. 현대해상 관계자는 "백내장 수술 관련 대법원 판례 이후 입통원에 대한 지급 보험금이 없어지면서 실손분쟁 신청이 많이 늘었다"고 밝혔다.