'장애'대신 '발달지연'진단 받아
언어센터 치료, 보험금 청구 적발
심사강화 및 보장 축소에 고객 반발
언어센터 치료, 보험금 청구 적발
심사강화 및 보장 축소에 고객 반발
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손해보험사들은 ‘발달장애’ 대신 ‘발달지연’으로 진단 받아 실손보험료를 청구하는 사례가 많아지고 있다며 심사 강화 등으로 관련 보장을 줄이고 있는 것으로 나타났다. 반면 소비자 입장에선 “상품을 팔 땐 다 보장해 준다더니 관련 보장을 축소하고 있다”고 반발한다.
3일 업계에 따르면 현대해상과 DB손해보험은 최근 언어발달 치료 관련 보험심사를 강화했다.
어린이보험 1위인 현대해상이 5세 미만의 언어발달지연 관련 치료에 대해서 심사를 강화하면서 업계도 뒤따르는 모습이다. 발달장애로 진단 받으면 실손청구가 되지 않는다는 점을 노려 발달지연으로 진단받도록 하고 언어센터에서 치료하도록 하는 사례를 적발하면서다. 특히 언어치료는 장기간 계속되기 때문에 보험금 누적 지급액도 계속 늘어날 수밖에 없다. 현대해상의 관련 보험지급액은 2017년 50억원에서 지난해 380억원까지 늘었다.
DB손해보험도 지난해말부터 언어발달 관련 심사를 강화했다. DB손보에 따르면 2020년 월평균 3억원이었던 언어발달치료 보험금은 지난해 월평균 5억원까지 늘어나면서 1년 만에 24억원 늘었다. 이에 진단서는 물론 진단 차트와 치료 과정 등을 상세히 확인해 지급하도록 보상심사 자체를 강화했다는 설명이다. 삼성화재나 메리츠화재 등은 아직 언어발달 관련 심사를 강화하지 않았다.
언어치료의 경우 치료기간이 길어 보험금 청구가 계속된다. 특히 코로나19 여파로 아동들의 언어발달 지연이 늘고 있다. 언어치료 관련 보험금 지급액은 2017년 이후 매년 증가하고 있어 보험사들의 손해율이 높아지고 있는 상황이다.
건강보험심사평가원에 따르면 5세 미만의 언어장애 관련 정신질환 진단(F코드)은 줄어든 반면 발달지연 또는 분류되지 않은 언어관련 진단(R코드)은 매년 늘어나고 있다. 5세 미만의 언어발달 장애 보험금 청구건수는 2017년 2만180건에서 2020년 1만7500건으로 줄었으나 발달지연 관련 보험금 청구건수는 같은 기간 2만7800건에서 4만6300건으로 2배 가까이 늘었다. 요양보험비용총액도 5억2300만원에서 10억8000만원까지 증가했다. 특히 지난해 관련 보험금 지급액이 크게 늘어난 만큼 규모는 더욱 커질 것으로 예상된다.
보험사들은 심사 강화에 대해 “과잉진료와 보험금 누수를 막는 ‘안전장치’일 뿐 아니라 정말 치료가 필요한 어린이들에게만 보장을 해주겠다”는 입장이다. 업계 관계자는 “언어발달 지연의 경우 의사마다 지연인지 장애인지 소견이 달라지기 때문에 더 상세하게 보겠다는 취지”라며 “최근에는 병원과 연계된 언어치료 센터가 많아 관련 보험금 청구가 높아지고 있다”고 밝혔다.
한편 정춘숙 더불어민주당 의원실에 따르면 국공립 어린이집 교사들을 대상으로 설문조사한 결과 마스크를 사용하면서 아동들의 언어 발달이 지연됐다고 답한 비율은 75%에 달했다. 코로나로 인해 신체활동 시간이 줄고 입 모양을 보며 말을 배울 수 있는 기회도 줄어들어 발달이 느려지고 있기 때문이다. 정부는 이를 위해 아동들의 상담과 치료 지원을 확대해야 한다는 입장이지만 정작 보험사들은 보험금 지급액을 줄이려는 모습이다.
