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서울행정법원 행정12부(강재원 부장판사)는 부산의 한 대학병원을 운영하는 학교법인 A학원이 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 낸 요양급여비용 삭감처분 취소 소송에서 원고 승소로 판결했다고 7일 밝혔다.
부산의 한 대학병원은 2021~2022년 환자 B씨를 간세포암종의 악성 신생물(암)로 진단한 뒤 B씨에게 렌비마 캡슐이라는 약제를 투여하고 심평원에 요양급여비용 327만원, 의료급여비용 386만원을 청구했다.
심평원은 해당 청구와 관련해 "침습성 간압이지만 간외 전이 소견이 없고, 국소치료가 불가능한 진행성 간세포성 암환자라는 근거가 확인되지 않는다"며 이를 거부했다.
이에 A학원은 간세포암종의 림프절 전이 소견이 확인된 이상 이 사건 약제 투여는 청구 항목 세부사항에 부합하므로 요양급여비용을 인정해야 한다며 행정소송을 제기했다.
재판부는 "대한간암학회가 발간한 원발성 간암 규약집에 따르면 B씨는 간외 림프절 전이 소견으로 수술이나 국소치료가 불가능한 상태"라고 했다.
이어 "B씨에게 림프절 비대 등 간암 전이 소견이 보이다가 최종적으로 간세포암종이 확진됐고, 달리 림프절 비대를 설명할 수 있는 타 원인이 제시되지 않는다"며 이 사건 약제 투어 후 림프절 비대 크기가 감소된 건 인과관계가 있다고 보는 게 타당하다고 설명했다.
재판부는 소송의 쟁점인 세부사항에 대해서는 "약제 투여 인정기준에 대해 '수술 또는 국소치료가 불가능'한 환자일 것을 요구할 뿐, 다학제적 진료나 타 진료과와의 협진을 요구하지 않는다"고 판시했다.
그러면서 "이 사건에서 다투어지는 '수술 또는 국소치료가 불가능한 경우'라는 인정기준은 의학적 전문지식이 필수적으로 요구돼 특별한 오류·잘못이 있거나 타당성을 잃지 않는 경우가 아니면 존중될 필요가 있다"고 부연했다.
