‘나이스캠프’ 가동…검사·시술 과잉 정밀 분석
적정진료 계도로 보험료 0.5~1.1% 인상 효과
통합돌봄 연계·AI 상담사 도입…지출·행정 효율
적정진료 계도로 보험료 0.5~1.1% 인상 효과
통합돌봄 연계·AI 상담사 도입…지출·행정 효율
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5일 정기석 건보공단 이사장은 상반기 정례브리핑에서 "보험료 인상률은 연 2% 안팎에 머무는데, 급여 지출 증가율은 매년 꾸준히 벌어지고 있다"며 이같이 말했다. 그러면서 "인구는 줄었는데 행위량이 늘어나 재정이 버티기 어려운 구조가 됐다"고 지적했다.
공단에 따르면 지출 증가는 고령화보다 입원·외래 진료 횟수와 검사·시술 등 행위량 증가의 영향이 가장 컸다. 정 이사장은 "질병 구조에 큰 변화가 없는데도 특정 검사와 시술이 급증하고 있다"며 "수가 자체는 물가를 반영해 일정 수준 인상이 불가피하지만, 행위량을 조정하지 않으면 재정 고갈을 피할 수 없다"고 강조했다.
이를 위해 과잉 진료를 분석하고 계도해 재정 누수를 원천 차단하겠다는 계획이다. 지난해 출범시킨 적정진료 추진단 '나이스캠프'가 도맡을 예정이다. 나이스캠프는 공단의 22개 부서가 참여해 대표 질병 203개, 행위군 1227개를 조합한 급여 데이터를 분석하고 과잉 가능성이 높은 행위를 선별한다. 정 이사장은 "금액은 작아 보여도 이런 조치가 누적돼야 재정 위기를 막을 수 있다"며 "적정 진료 분석과 계도를 통해 건강보험료를 약 0.5%에서 1.1% 정도 올리는 것과 맞먹는 수준의 재정 절감 효과를 거둘 수 있을 것"이라고 말했다.
또 사무장병원·면허대여 약국에 한정한 특사경 도입도 추진한다. 그는 "현재도 관련 업무 경험을 가진 인력이 다수 확보돼 있어 수사권만 부여되면 즉시 가능하다"며 "조사 대상은 연간 약 300곳 수준으로, 제보와 통계상 명확히 의심되는 곳만 들어간다"고 설명했다.
통합돌봄 체계 구축도 핵심 과제로 제시했다. 공단은 지난해 통합돌봄 정보 전문기관으로 지정돼, 요양병원 퇴원 환자의 지역사회 복귀와 재가·임종 돌봄 모델을 연계하고 있다. 이에 따라 전국 229개 지자체별 돌봄 자원 지도를 구축해 의료·요양·복지 자원을 한눈에 파악하고, 관외 입원 환자와 요양시설 이용자까지 연계 관리할 예정이다.
아울러 AI 상담사 '나이스콜'과 내부 업무용 AI 비서 '나이스메이트', 국민 대상 통합 서비스 앱 '건강보험 25시'를 순차 도입해 민원 대응과 업무 효율을 높일 계획이다. 그는 "적정진료 관리와 통합돌봄 안착이 임기 내 반드시 성과를 보여야 할 과제"라며 "분석에 그치지 않고 실제 행동으로 연결해 국민이 체감하는 재정 안정과 서비스 개선을 만들겠다"고 덧붙였다.
한편, 정 이사장은 담배 소송에 대한 강력한 의지도 밝혔다. 그는 "담배는 중독성이 대마초보다 훨씬 강하고 폐암 등을 일으키는 독극물"이라며 "담배가 지금 새로 출시됐다면 무조건 마약으로 분류됐을 것"이라고 지적했다.
