[2026 금융대상] 삼성화재, AI로 보험금 지급 패러다임 전환…365일·24시간 ‘즉시 지급’

보험부문 대상

이문화 삼성화재 대표/삼성화재.

삼성화재가 인공지능(AI)을 활용해 보험금 지급의 패러다임을 바꿔나가고 있다. 업계 최초로 365일·24시간 실시간 보험금 지급 체계를 상용화하면서 보험금을 청구한 뒤 기다려야 했던 기존의 보상 서비스를 '청구와 동시에 보상이 시작되는 서비스'로 전환했다. 신속한 보험금 지급을 통해 고객 편의성을 높이면서 보험금 지급심사의 새로운 기준을 제시했다.

기존 보험금 지급은 보상직원의 적정성 심사를 거쳐야 해 청구부터 지급까지 1~수일이 소요됐다. 담당자의 근무시간과 업무량에 영향을 받는 만큼 야간이나 주말에는 지급 처리가 사실상 어려웠다.

삼성화재는 이를 개선하기 위해 보험금 청구부터 지급까지의 과정을 데이터와 AI 기반으로 재설계했다. 고객이 실손24나 모바일 채널을 통해 보험금을 청구하면 AI 기반 자동심사와 검증 절차를 거쳐 실시간으로 보험금을 지급하는 방식이다. 고객이 제출한 서류는 AI-OCR, 질병추천AI, 사고분류AI, 의료심사AI, 비급여심사AI 등을 통해 자동으로 분석·심사된다.

35개의 검증 룰을 활용해 지급 가능 여부를 실시간으로 판단하면서 고객에게 불이익이 발생하지 않는 정상 지급 건에 한해서는 보험금을 즉시 지급한다. 부지급 또는 일부 지급 등 고객에게 불이익이 발생할 수 있는 경우에는 자동 처리하지 않고 보상직원에게 배당해 재심사를 진행하도록 했다. 보험금의 신속한 지급 뿐만 아니라 금융소비자 보호에도 초점을 맞췄다.

성과도 나타나고 있다. 실손24를 통한 청구 비중은 지난해 12월 2.1%에서 올해 8월 9.3%까지 높아졌다. 같은 기간 365·24시간 즉시지급률은 0.6%에서 5.1%로 상승했다. 현재 즉시지급서비스를 이용하는 고객은 월 5만명 수준이다. 삼성화재는 올해 말까지 이용 고객을 두 배 이상 확대한다는 계획이다.

실손24 이용과 참여 의료기관이 확대되면 AI 기반 실시간 보험금 지급을 경험하는 고객도 더욱 늘어날 것으로 기대된다. 향후 고객은 병원 방문 이후 별도의 서류를 발급받거나 제출할 필요 없이 보험금을 청구·수령하는 완전한 디지털 보험서비스를 경험할 수 있을 전망이다.