초고령사회 선제 대응…서울아산병원, ‘고령 환자 통합돌봄’ 원스톱 지원

입원부터 퇴원 후 일상 복귀까지…‘위드원’ 5년간 1만여 명 이용
퇴원 후 사회복지 연계 7배로 증가…‘퇴원 후 응대 AI’도 개발 중

서울아산병원의 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 '위드원(WithONE)' 서비스를 이용한 고령 환자가 5년간 1만 명을 넘어섰다. 김후연 서울아산병원 통합돌봄지원팀 의료사회복지사(오른쪽)가 중증 고령 환자의 보호자와 상담하며 환자의 돌봄 요구를 파악하고 있다./서울아산병원

서울아산병원이 고령 환자에게 필요한 진료와 돌봄 서비스를 하나의 체계로 연계한 중증 고령 환자 통합돌봄 시스템 '위드원(WithONE)'을 운영하며 환자의 재입원 위험과 퇴원 후 돌봄 공백을 줄이고 있다.

서울아산병원은 고령 환자 다학제 통합진료 모델인 위드원을 통해 입원 직후 노쇠 정도를 평가받고 약물 관리, 조기 재활, 퇴원 계획 상담 등 맞춤형 진료·돌봄 서비스를 제공받은 중증 고령 환자가 지난 5년간 1만 명을 넘어섰다고 10일 밝혔다.

중증 고령 환자는 입원 중 낙상이나 섬망, 합병증 등이 발생할 수 있다. 퇴원 후에도 신체 기능 저하와 복약 관리의 어려움, 돌봄 공백 등으로 건강이 악화돼 재입원하는 경우가 많다. 서울아산병원은 이러한 문제에 선제적으로 대응하기 위해 2020년 시니어환자위원회를 설립하고 2021년부터 진료·돌봄 지원 시스템을 운영하고 있다. 2025년 6월에는 위드원 상표도 출원했다.

위드원은 각 분야 전문가가 함께(With) 협력해 환자 한 명 한 명에게(ONE) 맞춤형 진료를 제공한다는 의미를 담고 있다. 입원 초기 65세 이상 고위험군 선별부터 입원 중 다학제팀 기반 맞춤형 진료, 퇴원 후 지역사회 연계까지 아우르는 중증 고령 환자 특화 통합돌봄 시스템이다.

2021년부터 2025년까지 위드원 서비스를 이용한 고령 환자는 총 1만741명에 달한다. 특히 2025년 이용 환자는 3951명으로 전년(2959명) 대비 약 33.5% 증가했다. 퇴원 후 환자 맞춤형 사회복지 서비스 연계 건수도 2021년 191건에서 2025년 1351건으로 약 7배 늘었으며, 누적 건수는 5122건을 기록했다.

위드원은 65세 이상 환자가 입원하면 임상허약척도(CFS) 등을 활용해 고위험군을 조기에 선별한다. 의뢰를 접수한 뒤 48시간 이내에 노년 전담 간호사가 환자를 방문해 섬망과 낙상 위험을 정밀하게 평가한다. 이후 의료진이 협력해 돌봄 요소와 이동 능력, 약물 관리, 정신 기능 등 4개 영역을 바탕으로 맞춤형 진료 계획을 마련한다.

특히 2025년부터 다제약물 관리 대상을 확대해 한 해 동안 3915건의 약물 관리를 시행했다. 조기 재활 프로그램은 22개 진료과로 확대하고 패스트트랙과 인지재활치료를 도입해 2025년에만 환자 926명에게 총 3543회의 치료를 제공했다.

아울러 '통합 퇴원 계획 서비스'를 통해 퇴원 전 전담 간호사와 사회복지사가 심층 상담을 진행하고, 환자 가정의 돌봄 여건을 사전에 평가해 적절한 자원을 연계하고 있다. 퇴원 후에도 '퇴원 후 문의센터'와 '안심진료클리닉', 가정전문간호사의 방문 간호 서비스를 통해 고령 환자가 안심하고 일상으로 복귀할 수 있도록 돕는다. 향후 퇴원 후 30일간 집중 추적 관리 체계를 강화하고, 퇴원 환자의 문의에 응대하는 인공지능(AI) 콜봇도 개발할 계획이다.

이은주 서울아산병원 시니어환자위원회 위원장(노년내과 교수)은 "고령 환자에게 필요한 통합돌봄 체계를 고민하며 위드원 시스템을 발전시켜 온 노력이 결실로 이어지고 있다"며 "위드원이 국내 의료기관의 중증 고령 환자 진료 체계 구축에 참고 사례가 돼 환자들이 지역사회에서 건강하고 안정적인 노후를 보낼 수 있기를 바란다"고 말했다.