‘나이롱 환자, 위조 진단서’…설계사 보험사기 천태만상

지속적 교육 외 일탈 막을 방법 마땅치 않아 보험사 골머리

보험설계사들이 보험 사기 행위에 가담한 사례가 금융당국에 무더기로 적발됐다. 보험설계사들은 거짓으로 교통사고를 꾸며내거나, 사고나 질병을 숨기고 보험에 가입한 후 보험금을 청구하는가 하면, 입원한 사실이 없음에도 입원했다고 서류를 꾸미는 등 심각한 도덕적 해이(모럴해저드)를 나타냈다.

16일 금융감독원에 따르면 삼성화재·KB손해보험·한화손해보험과 각 보험대리점(GA) 등에 소속돼 있던 보험설계사들이 보험사기에 연루돼 무더기로 금융당국에 적발됐다. 이들 보험설계사는 현재는 소속 회사로부터 면직(설계사 계약 해지)된 상태로, 금융당국으로부터 사건의 경중에 따라 보험설계사 등록 취소 또는 신규보험 모집 업무정지 90~180일 등의 제재를 받았다.

이들이 저지른 보험사기는 입원 치료 날짜를 허위로 늘리는 일명 ‘나이롱 환자’ 행위부터 진단서 위조, 거짓 교통사고와 사고일 조작 등 천태만상이다.

가장 심각한 케이스는 고의로 교통사고를 일으킨 사례다.

보험대리점 소속 보험설계사 A씨는 2014년 11월 고의로 교통사고를 일으킨 후 우연히 발생한 사고로 꾸몄다. 보험회사에 보험금을 청구해 2개 보험사로부터 290만원을 편취했다.

사고가 일어난 날짜를 조작한 경우도 있었다.

보험대리점 소속 설계사 B씨는 실제로는 자기차량손해 담보 가입 전인 2017년 9월 교통사고가 났다. 하지만 이를 숨기고 같은 해 10월 자기차량손해 담보를 가입한 후 사고시점을 12월로 허위 신고했다. 이같은 수법으로 차량수리비 2689만원을 보험사로부터 받아냈다. A씨와 B씨는 결국 꼬리가 잡혀 금융당국으로부터 설계사 자격 등록취소 제재를 받았다.

가장 흔하게 일어나는 보험사기 사례는 입원 날짜를 조작하는 속칭 ‘나이롱 환자’다.

2017년 당시 대형 보험사에 소속돼 있던 보험설계사 C씨는 입원 첫 날 물리치료를 받은 후 병원 치료를 받은 사실이 없음에도, 광주광역시 소재 모 병원에서 14일 간 입원치료를 받은 것처럼 허위로 입퇴원확인서를 발급받았다. 이를 2개 보험사에 제출해 143만원의 보험금을 편취했다.

또다른 대형 손보사 소속이었던 보험설계사 D씨도 2018년 실제 입원치료를 받은 사실이 없음에도 광주 소재 한방병원에서 허위로 입원확인서와 진료비 계산 영수증을 발급 받아 3개 보험사로부터 보험금 376만원을 가로챘다.

진단명을 조작해 보험금을 뜯어내는 사례도 다수 적발됐다.

대형사 소속이었던 보험설계사 E씨는 2017년 8월과 10월, 다른 이와 공모해 상해를 입은 사실이 없음에도 미추에 골절 상해를 입은 것처럼 진단서와 외래진료기록부를 위조해 보험금을 청구했다. 이를 통해 골절진단비 등 400만원의 보험금을 편취했다.

보험대리점 소속 보험설계사 F씨는 뇌진탕 증세가 없었음에도 약 2주간의 치료를 요하는 뇌진탕 증세가 발생했다고 허위로 보험금을 청구하는 방법으로 2회에 걸쳐 100만원의 보험금을 탔다.

질병을 숨기고 보험을 가입해 보험금을 청구하는 수법도 자행됐다.

대형사 소속 보험설계사 G씨는 치과 관련 병력이 있었음에도 이를 숨기고 다른 보험설계사 임씨와 공모해 2018년 11월 치아보험에 가입했다. 이후 면책기간이 지나자 치과 치료를 받고 보험금을 청구해 75만원을 편취했다.

마지막으로, 교통사고 당시 차량에 탑승하고 있지 않았음에도 마치 차를 타고 있었던 것처럼 사고 내용을 조작한 사례도 있었다. 보험설계사 H씨는 주차된 자신의 차량을 다른 차가 와서 부딪혔을 때 자신의 차량 운전석 옆에 서 있었다. 그러나 H씨는 차량에 탑승해 시동을 거는 중 사고가 난 것처럼 사고 내용을 조작해 보험금을 청구했다. 그러나 보험사에 덜미가 잡혀 미수에 그쳤다.

보험사들도 이같은 보험설계사들의 도덕적 해이를 막기 위해 골머리를 앓고 있다. 하지만 사실상 지속적인 교육 외에는 개인의 일탈을 원천봉쇄할 수 있는 방법이 많지 않은 것이 고민이다.

KB손해보험 관계자는 “보험설계사들에 대해 꾸준한 교육을 실시하는 한편, 회사의 보험사기조사전담팀(SIU) 차원에서도 자체적으로 의심되는 보험금 청구 데이터를 모니터링해 설계사의 보험사기를 적발하고 있다”며 “적발된 보험설계사의 경우 자체 제재심의위원회를 통해 징계 수위를 결정하고 있다”고 밝혔다.