진료비 쪼개기 보험사기 일당 320여명 검거
허위치료·처방·장기입원 이용 보험사기 안내
허위치료·처방·장기입원 이용 보험사기 안내
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실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형으로 진료비 쪼개기, 허위치료 둔갑, 허위처방 끼워넣기, 허위장기 입원 등을 이용한 보험사기 등 총 4가지 유형을 꼽았다.
8일 금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 과년 보험금 청구금액이 2337억원, 적발인원 1만9401명으로 전년 대비 소폭 증가했다. 이에 금감원은 소비자에게 보험사기 유형을 안내하며 주의를 당부했다.
우선 진료비 쪼개기를 이용한 보험사기 사례가 있다. A병원은 고액의 신의료기술 의료비용을 실손보험으로 충당할 수 있도록 도수치료 등 허위 진료비 영수증으로 분할·발급(진료비 쪼개기)을 해줄 수 있다고 환자에게 제안했다. 이후 환자가 실제로 진료한 날의 고액 진료비가 정해지면 1일 통원보험금 한도에 맞춰 쪼개기 횟수를 정하고, 병원은 실제 방문한 날 이후에도 연속치료을 받은 것처럼 허위 통원기을 작성해 허위서류를 발급했다. 이를 통해 환자들은 보험사로부터 실손보험금을 편취했다.
금감원은 진료비 쪼개기 수법을 이용한 실손보험 관련 사기에 대해 경찰 수사를 통해 보험사기 일당 320여명을 검거했다고 밝혔다.
허위치료 둔갑을 통한 보험사기도 있었다. B병원은 브로커가 알선한 환자에게 실손보험에서 보장하지 않는 피부미용 시술을 했으면서도 도수치료 등 실손보험을 통해 보험금을 받을 수 있게 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 환자들은 고가의 피부미용 시술을 받고 도수·무좀치료를 받은 것처럼 조작된 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취했다.
금감원은 이러한 방식으로 실손보험금을 편취한 보험사기 일당 270여명을 경찰수사를 통해 검거했다고 밝혔다.
허위처방 끼워넣기를 통해 진료비를 부풀린 사례도 있다. C병원은 환자의 진료기록에 치료받지 않은 면역주사제 처방을 허위로 꺼워 넣어 진료비를 부풀렸다. 해당 병원실장이 의사 ID를 이용해 환자의 입원기간 중 진료기록에 매일 또는 격일 간격으로 면역주사제 허위처방을 끼워넣었으나, 실제 주사하지는 않았다. 이를 통해 환자 김모씨의 경우 141일 입원기간 중 처방된 면역주사제 273개를 허위처방 받았으며, 실손보험금 2839만원을 편취했다.
금감원은 허위처방 끼워넣기를 통해 실손보험금 8억7000여만원을 편취한 병원과 환자 269명을 보험사기 혐의로 경찰에 통보했다.
마지막으로 숙박형 요양병원의 허위장기 입원을 이용한 보험사기가 있다. D요양병원은 일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기 입원시켜 피부미용 시술 등을 제공하고, 통증치료나 통원치료를 한 것처럼 허위 진료기록을 발급했다. 이를 통해 환자들은 병원에게 발급받은 허위서류로 실손보험금을 편취했다.
금감원은 허위장기 입원 등을 이용해 실손보험금을 편취한 병원과 환자들을 보험사기 혐의로 경찰에 통보했고, 경찰 수사 결과 141명이 검거됐다.
실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금이 부과되는 중대범죄다.
금감원은 "보험사기에 취약한 실손보험에 대한 기획조사를 더욱 강화하겠다"며 "보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화 됨에 따라 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가도록 하겠다"고 밝혔다.
