상대가치 상시 조정한다…검체검사 등 6000여개 수가 대상

24차 건정심서 추진 결정…"진료 현장 불균형 개선"
위탁검사관리료 폐지·검사료 내 수가 신설 방침
3년간 지역사회 일차의료 혁신 시범사업 시행

이형훈 보건복지부 제2차관이 23일 오후 서울 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회에서 발언하고 있다./보건복지부

정부가 건강보험 적용 의료행위의 가치인 상대가치점수가 내년에는 상시 조정하기로 했다. 이를 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 적절한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선할 수 있는 기반이 마련될 것으로 기대된다.

보건복지부는 '2025년 제24차 건강보험정책심의위원회'를 개최했다고 23일 밝혔다. 이번 위원회에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)과 상대가치 상시 조정 추진방향(안), 검체검사 위·수탁 보상체계 개편 및 질 관리 강화방안, 지역사회 일차의료 혁신 시범사업(안) 등을 논의했다.

이날 건정심에서는 수가보상체계의 합리적 개편을 위해 2023년 회계연도 의료비용 분석 결과를 기반으로 상대가치 상시 조정을 추진하기로 했다. 기존에는 상대가치점수 개편이 5~7년 주기로 이뤄지며 의료기술 등의 변화를 신속하게 반영하지 못하고, 분야별 수가 불균형 왜곡이 지속된다는 문제가 제기돼 왔다.

이에 정부는 '제2차 건강보험종합계획'을 통해 의료비용 분석결과에 기반해 상대가치점수를 상시 조정하기로 발표한 바 있다. 총 9800여개 수가 중 의과 분야에 해당하는 6000여개 수가에 대한 의료비용 분석을 바탕으로, 저보상 및 과보상 여부를 검토 후 균형 수가로 조정해나갈 계획이다. 특히 검체검사 및 CT·MRI 중심의 영상검사 과보상 조정에 따른 재정은 의원급·병원급 등 의료기관별 변동을 고려해 진찰·입원 등 저보상 기본진료료 등에 적절히 배분하고 수술·처치 등 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 투입한다는 계획이다.

복지부 관계자는 "상대가치 상시 조정을 통해 과보상된 수가 조정과 저보상 중증응급 등 필수의료 분야, 기본진료에 대한 충분한 보상으로 진료 현장의 불균형을 개선하고, 국민에게 적정 의료가 제공될 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다.

2026년 상대가치 상시 조정에 활용될 2023년 회계연도 의료비용 분석 결과도 이날 논의됐는데, 검체검사료(192%), 방사선특수영상진단료(169%), 방사선치료료(274%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 높은 수준으로 분석됐다. 투약 및 조제료(11%), 기본물리치료료(33%), 기본진료료(63%) 등은 비용 대비 수익이 상대적으로 낮은 수준으로 분석되었다.

검체검사 수가 조정 및 제도 개선 예시./보건복지부

이와 함께 검체검사 위·수탁 보상체계 개편과 검사 질 관리 강화 방안을 시행하기로 결정했다. 지난해 기준 3억4000만건(전체의 20%), 2조6000억원 규모(전체의 35%)가 위·수탁으로 실시 중인 검체검사는 그간 규정과 다른 시장 관행 등으로 보상체계 왜곡과 검사 질 저하, 환자안전 문제를 지적받아왔다. 특히 현행 고시에는 위탁검사관리료(검사료의 10%)와 검사료(100%)를 분리 지급하도록 돼 있으나, 실제로는 위탁기관이 일괄 청구한 뒤 수탁기관과 상호정산이 이뤄지고 있다.

이에 정부는 검사료와 보상영역이 중첩되는 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설해 보상체계를 합리화하며, 검사료 할인 등을 방지하기 위해 청구·지급방식을 개선할 계획이다. 위·수탁 보상체계 개편은 내년도 상반기에 고시 개정을 추진하되, 상대가치 상시조정 시기에 맞춰 시행할 계획이다.

또 한국형 주치의 모델 정립과 지역 완결적 의료체계 구축을 위해 지역사회 일차의료 혁신 시범사업을 추진한다. 이번 사업은 건강상태 및 필요한 관리 수준에 따른 환자 분류를 토대로 지역별 의료자원 등을 고려한 서비스 제공체계를 다양한 모형으로 제시하고, 참여 지역별 운영 상황을 모니터링 및 평가할 계획이다.

복지부는 일차의료 수요 및 수행 가능성이 높은 지역(지자체·의료기관) 공모를 거쳐 내년 7월부터 2028년까지 약 3년간 시범사업을 시행하며, 이를 통해 도출된 일차의료 서비스 모형 및 적정 수가 등을 토대로 2029년부터 참여 지역을 확대할 계획이다.