실손보험 가입자 95%, 보험금 안타거나 50만원 이하…“보험료 차등제 도입해야”

실손의료보험 가입자의 95%는 보험금을 타지 않거나 50만원 이하의 소액을 받는 것으로 나타났다. 100만원 이상을 받아가는 사람은 2~3%에 불과했다. 의료비를 과다 청구하는 소수로 인해 대다수의 가입자들이 피해를 보고 있어 보험료 차등제 도입 필요성이 제기되고 있다.

6일 보험연구원에 따르면 올해 3분기 실손보험 위험손해율(보험료로 받은 금액 대비 보험금으로 지급된 금액의 비율)은 130%다. 코로나19로 인해 병원 이용이 줄면서 2019년 134%, 2020년 상반기 131.7%로 다소 감소했지만 여전히 높다.

실손보험이란 건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인부담 의료비(비급여)를 보장해주는 보완형 상품으로 제2의 국민건강보험으로 불린다. 보통 급여 항목은 정부가 가격을 관리·통제하지만, 비급여는 의료기관 자율 영역으로 가격이 천차만별이다. 때문에 일부 의료기관과 소비자들의 의료비 오·남용 진료 등에 따른 보험금 부담이 커지고 있는 상황이다. 손해보험사들은 지난해 실손보험에서 2조4313억원의 적자를 봤다.

전문가들은 일부 소비자들의 과다 의료이용이 실손보험의 손해율을 올리는 주된 요인이라고 보고 있다. 실제 보험연구원에 따르면 입원 기준으로 실손보험 전체 가입자 95%가 보험금을 청구하지 않거나, 연평균 50만원 이하 수준의 소액이었다. 반면 연평균 100만원을 받는 수령자는 전체 가입자의 2~3%밖에 되지 않았다. 특히 전체 청구자 중 상위 1%는 연평균 2000만원을 받아갔으며, 이들이 받아간 보험금은 전체의 15%를 차지했다.

통원 기준으로는 전체 가입자의 80%가 보험금을 청구하지 않거나 연평균 10만원 미만이었다. 30만원이 넘는 수령자는 9% 수준 이었다. 보험금 청구자 중 상위 1%는 연평균 500만원을 받아갔다. 특히 연구원 조사에 따르면 통원 치료자 중 일부는 위염·염좌·두통·요통 등 경미한 질환을 사유로 한 해 동안 800회 이상 통원 치료 받아 보험금을 청구한 사례도 존재했다.

실손보험 청구에서 가장 많이 지출된 항목은 근골격계 질환으로 전체 청구 금액의 41%를 차지했다. 대부분 도수치료, MRI 근골격계·척추, 척추경막외 유착방지제 등이다. 또한 최근에는 안구질환인 백내장 항목도 실손보험 청구가 많았다.

보험연구원은 실손가입자의 보험료 부담 형평성을 위해서라도 비급여 의료 이용량과 연계한 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입을 시급히 도입해야 한다고 주장한다. 일부 소수의 과다 청구자로 인해 발생한 손해를 대다수의 가입자가 보험금을 부담하고 있기 때문이다.

정성희 보험연구원 연구원은 “비급여는 선택적 의료 성격이 강하고 보험금 청구가 비급여에서 큰 금액에 집중되며, 가입자의 의료이용에 대한 통제 가능성 등을 고려해 볼 때 비급여에 대한 보험료 차등제 도입이 필요하다”며 “또한 실손보험의 지속성을 위해서는 공·사 협업 하에 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책을 마련해야 한다”고 말했다.