깐깐해진 백내장 인정·심사…감소세로 돌아선 백내장 보험금 지급액

금융당국 보험사기 조사 강화한 4월부터 백내장 실손지급액 소폭 감소
법원 판결따라 백내장 입원 청구시 심사 강화될 듯

지난 4월 금융당국이 백내장 보험사기 조사를 강화하면서 백내장 지급 보험료가 소폭 줄어든 것으로 나타났다. 당시 금융당국은 특별신고 및 포상제도를 운영하면서 보험업계 등과 함께 보험금 누수 방지에 나섰다.

업계선 앞으로 백내장 관련 지급 보험금이 조금씩 줄어들 것으로 보고 있다. 최근 대법원이 백내장의 입원 치료가 인정되지 않는다고 판결한 데 이어 각 보험사들이 백내장 입원 치료에 대한 심사 강화를 예고하고 있어서다.

23일 손보협회에 따르면 주요 손보사 4곳(삼성화재·현대해상·DB손보·KB손보)이 올 4월 지급한 백내장 실손 보험금은 860억1600만원이다.

이들 보험사가 올 초부터 4월까지 지급한 백내장 보험금 지급액은 총 3131억원에 달한다. 지난 3월에는 1070억원까지 늘었다가 4월부터 감소하는 모습이다.

하지만 보험사들이 지급하는 백내장 실손 보험금 규모는 여전히 높은 수준이다. 지난 한 해 동안 손보사 4곳의 백내장 실손 보험금 지급액은 5472억원으로, 한 달 평균 400억~500억원 수준이었다. 올해는 1월에 570억원, 2월 630억원, 3월 1066억원 등 전년 대비 높은 수준으로 빠져나가고 있다.

업계는 올 하반기부터 백내장 실손 지급액이 줄어들 것으로 보고 있다. 최근 법원은 입원 치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술을 받고 관찰해야 하는 과정이 있어야 할 뿐 아니라 단순히 입원 확인서 발급만으로 입원 치료로 인정할 수 없다고 판단했다. 통상 백내장 수술은 약 15~20분 정도 소요된다. 마취부터 회복까지 병원에서 머무는 시간은 최대 2시간 수준인 것으로 전해진다.

이에 따라 앞으로 백내장 수술 후 6시간 이상 병원에서 처치 등을 받으면서 있어야 입원 치료로 인정될 것으로 보인다. 특히 이번 판결로 보험금 지급 규모도 크게 줄어들 전망이다. 입원 치료로 보험금을 청구할 경우 최대 5000만원까지 받을 수 있던 반면, 통원 치료 한도는 30만원이기 때문이다.

생보·손보협회에 따르면 올 1분기 보험사들의 백내장 수술 실손 보험금 지급액은 4570억원으로 역대 최대치를 기록했다. 이는 전체 실손보험금 규모의 17%를 넘는 수준이다.