건강보험 ‘가짜 진료비’ 뿌리 뽑는다…복지부, 현지조사·과징금 동원

거짓·부당청구 집중 기획조사
적발 시 최대 5배 과징금 폭탄

정부가 건강보험 거짓·부당청구 관리를 강화한다. 올해 하반기에는 조사 인력 등을 확대해 거짓·부당청구에 대한 집중적인 기획조사도 실시한다는 계획이다.

23일 보건복지부는 국민건강보험 재정을 보호하고 요양기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 요양급여비용 거짓·부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고 자율시정제, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진하겠다고 밝혔다.

적발 시 부당이익 환수에 더해 최대 5배 과징금도 부과한다. 예를 들어 부당금액이 20억원일 경우, 과징금은 최대 100억원으로 총 120억원을 징수한다.

거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 청구하는 행위로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지하여 건강보험 재정을 약화시키는 원인 중 하나다.

이같은 '가짜 진료'는 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구하거나 비급여대상 진료 후 진료비 이중청구, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구하는 행위 등이다.

특히 거짓청구가 확인된 기관에 대해서는 업무정지 또는 과징금 외에도 관련 법령에 따른 고발 조치하고, 거짓청구금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구비율이 20% 이상인 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 국민에게 위법사항을 공개한다.

이외에도 정당한 현지조사를 거부한 기관에 대해서는 업무정지 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재의 실효성을 확보하는 조치를 시행할 계획이다.

아울러 거짓·부당청구 조사를 강화해 나감과 동시에 요양기관 스스로 부당청구를 개선할 수 있는 자율점검 및 사전예방활동도 병행한다. 단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금은 환수하되 행정처분은 면제하여 요양기관의 자진신고를 유도하며, 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다.

신고 포상금도 있다. 신고인의 유형에 관계없이 국민 누구나 이같은 거짓청구 등을 신고할 경우 최고 30억원의 포상금을 받을 수 있다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 국민건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓·부당청구 없는 정상적 청구문화를 정착시켜 나갈 계획"이라며 "동시에 요양기관 스스로 개선 할 수 있는 기회도 부여하고 건전한 청구문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"라고 밝혔다.