실손 적자 주범 ‘백내장’…올 1분기까지 3000억 지급됐다

5개 손보사, 3월에만 매일 58억원씩 백내장 보험금 지급돼
백내장 지급보험금 전년동기대비 116% 늘어
보험업계 "과도한 백내장 보험금 청구 줄여나가야 '정상'"

지난해 실손 의료보험 적자가 3조원에 육박한 가운데 적자의 주범으로 지목된 백내장의 지급보험금 규모가 올 1분기에만 3000억원 가까이 빠져나간 것으로 나타났다. 이는 전체 실손 지급보험금 중 12%를 넘는 비중으로, 지난 3월에만 매일 58억원씩 백내장으로 보험금이 지급됐다. 금융당국과 보험업계의 백내장 보험사기 단속에도 불구하고 크게 줄어들지 않고 있는 것이다.

금융감독원은 이달말까지 백내장 보험사기 특별기간으로 지정한 만큼 제보받은 병원 등에 보험사기를 적발해 실손 적자 규모를 줄여나갈 방침이다.

10일 보험업계에 따르면 주요 5개 손보사(DB손해보험·KB손보·메리츠화재·삼성화재·현대해상)이 올 1분기까지 지급한 백내장 실손 지급보험금 규모는 2681억원이다.

5개사의 백내장 실손 지급보험금을 영업일수로 환산하면 1월에는 하루에 35억원, 2월에는 43억원, 3월에는 58억원이 지급된 것으로 계산됐다. 지난 3월 1일당 지급보험금 증가율은 전년동기대비 115.9%나 급증한 규모다.

개인실손판매 10개사(DB·MG·KB·농협·롯데·메리츠·삼성·한화·현대·흥국)가 백내장 관련 지급한 보험금은 2018년 2490억원에서 2019년 4225억원, 2020년 6373억원, 2021년 9514억원으로 크게 늘었다. 지난해의 경우 백내장 보험지급액만 1조원에 육박했다. 최근 금융당국과 보험업계가 백내장 수술의 과도한 보험금 청구가 늘었다며 보험사기 단속에 팔을 걷은 이유다.

앞서 금감원과 보험업계는 이달말까지 백내장 수술 보험사기 특별 신고기간으로 정하고, 보험사기로 의심되는 병·의원을 제보할 경우 포상금을 최대 3000만원까지 준다고 밝혔다. 금감원은 현재 신고된 병원 등에 대해서 경찰 수사에 의뢰, 조만간 결과를 발표할 방침이다.

문제는 백내장 보험지급과 관련해 민원이 끊이지 않고 있다는 점이다. 최근 청와대 국민청원 게시판에는 보험사가 백내장 실손 보험금을 지급하지 않는다는 내용의 민원 글이 계속 올라오고 있다. 이들은 보험사가 약관에 규정하지 않은 자료를 추가로 요청하면서 보험금을 지급하지 않는다고 주장하고 있다.

보험사들이 추가로 요청한 자료는 세극등현미경 검사 결과지다. 이 검사지를 안과의가 보면 해당 수술이 백내장인지 노안 수술인지 바로 확인이 가능하다.

이와 관련해 보험업계 관계자는 “백내장 수술 관련 보험금 지급액이 1조원에 가까운 건 과도한 수준”이라며 “병원에서 한 말만 믿고 수술을 했다가 보험금을 못 받게 된 일부 소비자들과 해당 병원측이 민원을 부추기고 있는 것으로 안다”고 밝혔다. 이어 “약관에 규정하지 않은 자료를 요청한 것이 아니고 사실관계 확인을 위해 필요한 의료 자료는 제출하는게 맞다”고 덧붙였다.