작년 실손보험 적자 1.9조…도수치료·로봇수술 보험금 늘었다

지급보험금 늘며 보험손익 적자폭 커져
도수치료 등 근골격계 질환 보험금 비중 가장 높아
금감원, 유관기관과 비급여 치료 모니터링…즉시 대응

개인실손 급여·비급여 지급보험금 추이. /금융감독원

지난해 실손의료보험 시장 확대에도 불구하고 적자 규모가 1조 8000억원을 뛰어 넘었다. 대표적인 비중증 치료인 도수치료 등 근골격계 질환 관련 보험금과 로봇수술 등 신의료기술 관련 비급여보험금이 큰 폭으로 증가하면서다.

3일 금융감독원이 발표한 '2025년 실손보험 사업실적'에 따르면 지난해 실손보험 보험손익은 -1조 8700억원으로, 전년 대비 적자 폭이 15.6% 확대됐다.

지난해 말 기준 실손보험 계약은 3622만건으로, 전년 대비 0.7%(26만건) 늘며 증가세를 보이고 있다. 이 중 2세대 계약(41.2%)의 비중이 가장 크고, 3세대 21.6%, 4세대 17.7%, 1세대 17.1% 순이다. 신규 판매 및계약전환 등으로 4세대 계약은 22.1%(116만건) 늘은 반면, 1~3세대 계약은 해약 등으로 인해 줄었다.

보험료 상승 및 신계약 증가 등에 따라 보험료 수익도 꾸준히 늘고 있다. 지난해 보험료수익은 18조원으로, 전년 대비 10% 증가했다.

그러나 실손보험 지급보험금이 증가하며 보험손익이 악화했다. 지난해 지급보험금은 17조원으로, 전년 대비 11.4% 늘었다. 이 중 비급여가 57.1%를 차지했다.

손해율도 증가했다. 지난해말 실손보험 손해율은 101%로, 전년 대비 1.7%포인트 증가했다. 손익분기점은 약 85% 수준이다.

도수치료 등의 근골격계 질환 관련 보험금 비중이 가장 높았다. 지난해 근골격계 질환은 전체 실손 지급보험금의 15.8%를 차지했다. 해당 보험금은 2조 7000억원으로, 중증질환인 암·뇌·심혈관 질환 관련 보험금을 뛰어 넘었다. 로봇수술·전립선결찰술·하이푸시술등 신의료기술 관련 비급여보험금도 큰 폭으로 증가했다.

지난해 계약 1건당 연간 지급보험금은 1세대 74만원, 2세대 49만원, 3세대 36만원, 4세대 29만원으로 나타났다.

의료기관별로는 지금보험금 중 의원 비중이 32%로 가장 높다. 비급여 보험금은 의원과 병원 비중이 64%, 상급·종합병원 비중이 23.8% 수준이다.

금감원은 "지급보험금 증가폭이 보험료 인상율을 상회했다"며 "신의료기술 등 일부 고액 비급여 치료의 큰 폭의 증가 등에 기인했다"고 밝혔다. 이어 "손해율 악화는 향후 보험료 추가 인상의 요인이 될 뿐 아니라 분쟁 증가 등 소비자 피해를 유발할 유려가 있다"고 지적했다.

금감원은 5세대 실손보험의 안착을 통해 보험금 누수 방지를 도모할 예정이다. 선택형할인특약·계약전환할인 등 초기 실손 가입자를 위한 제도 도입과 4세대 재가입 대상자의 전환 등을 차질 없이 추진한다.

아울러 관계기관과 비급여 치료 이용량 모니터링 등을 통해 비급여 과잉 이용 등을 점검하고 이상 발견시 즉시 대응할 계획이다.