금감원, 내달부터 ‘보험사기 의심’ 심사 강화

금융감독원이 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해 보험사기가 의심되는 사례에 대해 심사를 강화하기로 했다.

금감원은 보험금 누수 방지를 위해 ‘보험사기 예방 모범 규준’ 개정을 예고하고 다음달 시행한다고 27일 밝혔다.

앞서 금융당국은 지난해 11월부터 보험업계와 함께 실손보험 보험금 누수 요인을 점검하고 개선을 추진해왔다.

이번에 개정된 보험사고 조사대상 선정관련 5대 기본원칙은 △치료 근거 제출거부 △신빙성 저하 △치료·입원 목적 불명확 △비합리적 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등이다.

금감원은 해당 요건에 충족할시 질병 치료 근거 확보, 의료 자문 등을 통해 보험금 지급 사유에 해당하는지를 조사할 방침이다. 또 소비자와 분쟁이 발생할 경우 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정하고 보험사기 의심 건은 수사 의뢰를 할 예정이다.

보험사고 조사대상 선정기준은 보험사 홈페이지에 공시하고 보험 계약자 등에게도 별도 안내한다.

금감원은 또 정당한 보험금 청구권자 권익보호를 위해 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것을 의무화했다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 의무화했다.

이 외에 보험사의 보험사기 예방 활동 강화를 위해 보험금 지급 부서 이외에 계약 심사·민원 부서에서도 보험사기 분석 체계를 구축하도록 했다. ‘보험사기 영향도 평가’에 대상 및 기간을 개선하고 관련 평가위원회 운영의 실효성도 강화한다는 방침이다.
을 강화했다.