건보요양급여 비용 지급 여부 재심사·가이드라인 마련 제도개선
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권익위는 13일 건강보험심사평가원이 자동차보험 처리 과정에서 환수된 건보 요양급여비용 중 일부를 다시 건보 지급할지 검토해야 하는 사안에서 소멸시효 완성을 이유로 지급을 거부한 것은 부당하다는 취지로 해당 요양급여 비용 지급 여부를 재심사할 것을 의견표명했다고 밝혔다.
사례를 살펴보면, A씨는 운영하던 병원에서 환자를 치료한 후 2021년 10월에 건보급여 약 2100만원을 청구해 지급 받았다. 이후 2022년 7월에 해당 환자가 자동차보험으로 진료비 처리를 원해 A씨는 기지급받은 건보비용을 환수해줄 것을 요청했다. 이에 심평원은 환수결정했다.
이후 A씨가 심평원에 자동차보험 진료비를 청구했고, 심평원은 자동차보험회사에 진료비 지급을 통보했으나 보험회사는 진료비 지급에 대한 이의를 제기했다. 자동차보험 진료수가 분쟁심의회는 청구된 진료비 중 약 800만 원은 자동차보험 진료비로 인정하기 어렵다고 결정했다.
이에 A씨가 2024년 10월 심평원에 건보급여로 지급해달라고 청구했으나 심평원은 'A씨가 기존에 건보비용 환수를 요청한 것을 취하한 점을 고려해 건보비용 청구에 따른 시효중단 효력은 소멸했다'고 판단하고 거부했다. A씨는 권익위에 고충민원을 제기했다.
권익위는 심평원 판단이 A씨에게 지나치게 가혹하다고 봤다. 또 진료비를 다시 청구할 수 있는 실질적 법적 상태가 발생한 요양급여 환수 결정일을 청구권 소멸시효의 새 기산점으로 보는 것이 타당하다고 판단했다. 이에 재심사토록 심평원에 의견표명했다.
더불어 향후 다른 요양기관에서도 비슷한 사례가 반복될 가능성을 우려해 건보급여 환수와 관련한 환수결정일을 요양급여비용 청구권 소멸시효 기산점으로 적용하는 업무 가이드라인을 마련토록 제도개선 의견표명했다.
민성심 권익위 고충처리국장은 "요양기관이 환자 편의를 위해 관련 행정절차를 성실하게 이행했음에도 불이익을 받는 것은 가혹하다"며 "이번 제도개선을 통해 행정의 불확실성을 제거하고 구긴권익이 두텁게 보호되길 기대한다"고 전했다.
