본인부담상한제 이유로 실손보험금 미지급 또는 환수 처리
"실손보험 가입자 모두 피해자…전수조사로 모두 환수해야"
"실손보험 가입자 모두 피해자…전수조사로 모두 환수해야"
국내 보험사들이 3900만 실손보험 가입자에게 본인부담상한액 초과금을 미지급하거나 환수하는 방식으로 최근 7년간 약 1조원대의 부당이득을 챙겼다는 지적이 제기됐다.
국회 정무위원회 소속 더불어민주당 이정문 의원이 6일 금융감독원과 국민건강보험공단으로부터 자료를 제출받아 분석한 결과 최근 7년간 국내 보험사들이 본인부담상한제 관련 실손의료보험 가입자로부터 챙겨간 부당이득이 1조440억원 규모로 추정된다고 밝혔다.
건강보험공단에서 개인 소득수준별 본인부담상한액을 차등 적용한 2014년부터 개인의 연간 최대 본인부담금이 1분위(81만원)부터 10분위(582만원)까지 이미 정해져 있는 데도 국내 보험사들은 실손보험 계약자의 소득분위를 구분하지 않고 연간 보장한도를 일괄 5000만원으로 산정해 애초에 지급하지 않을 보장범위에 대한 보험료를 가입자에게 부당하게 전가했다는 설명이다.
이에 더해 국내 보험사들은 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약에 대해서도 본인부담상한제를 소급 적용해 법적 반환은 물론 약관규제법 위반 소지에 대한 검토가 필요하다고 이 의원은 주장했다.
이정문 의원이 금융감독원을 통해 각 보험사로부터 제출받은 ‘본인부담상한액 초과금 미지급 및 환수 현황’에 따른 부당이득 규모는 7년간 2278억원으로 집계됐다.
그러나 국내 보험사의 데이터 관리 부실과 그동안 국회, 금감원, 건보공단, 소비자원 등에 제출한 자료가 대부분 일치하지 않을 정도로 신빙성이 낮은 점을 고려해 이 의원은 관련 전문기관인 건강보험연구원과 한국보건사회연구원의 2017년 의료패널 자료를 기반으로 보험사의 실손 미지급 규모를 추산한 결과, 환급금의 10% 정도라고 밝혔다.
이를 근거로 최근 7년간 건보공단이 건강보험 가입자에게 돌려준 본인부담상한액 초과 환급금 총 10조4407억원 중 약 10%인 1조440억원이 국내 보험사의 부당이득으로 돌아간 것으로 추정했다.
이정문 의원은 “실손보험은 지난해 기준 3900만 국민이 가입한 ‘제2의 건강보험’으로, 사실상 우리나라 전 국민이 보험사 부당이득의 직·간접적 피해자인 셈”이라면서 “실손보험에 본인부담상한제를 적용하는 것 자체도 문제지만, 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는 데도 실손보험 가입할 땐 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받은 것은 더욱 문제”라고 강조했다.
이어 이 의원은 “보험사들이 그동안 실손보험 가입자들의 과잉 진료와 보험사기를 주장하며 계속 보험료를 인상해왔으나, 정작 실손보험료 상승의 주범은 보험사 본인들”이라면서 “특히 보험사에서 가져간 실손보험 부당이득은 국가 건강보험 재정에도 직접적인 악영향을 미치는 만큼, 금융당국은 실손보험 본인부담상한제 관련 전수조사를 통해 그동안 보험사가 가져간 부당이득을 가입자에 돌려주도록 조치해야 한다”고 주문했다.
국회 정무위원회 소속 더불어민주당 이정문 의원이 6일 금융감독원과 국민건강보험공단으로부터 자료를 제출받아 분석한 결과 최근 7년간 국내 보험사들이 본인부담상한제 관련 실손의료보험 가입자로부터 챙겨간 부당이득이 1조440억원 규모로 추정된다고 밝혔다.
건강보험공단에서 개인 소득수준별 본인부담상한액을 차등 적용한 2014년부터 개인의 연간 최대 본인부담금이 1분위(81만원)부터 10분위(582만원)까지 이미 정해져 있는 데도 국내 보험사들은 실손보험 계약자의 소득분위를 구분하지 않고 연간 보장한도를 일괄 5000만원으로 산정해 애초에 지급하지 않을 보장범위에 대한 보험료를 가입자에게 부당하게 전가했다는 설명이다.
이에 더해 국내 보험사들은 2009년 실손보험 표준약관 제정 이전 계약에 대해서도 본인부담상한제를 소급 적용해 법적 반환은 물론 약관규제법 위반 소지에 대한 검토가 필요하다고 이 의원은 주장했다.
이정문 의원이 금융감독원을 통해 각 보험사로부터 제출받은 ‘본인부담상한액 초과금 미지급 및 환수 현황’에 따른 부당이득 규모는 7년간 2278억원으로 집계됐다.
그러나 국내 보험사의 데이터 관리 부실과 그동안 국회, 금감원, 건보공단, 소비자원 등에 제출한 자료가 대부분 일치하지 않을 정도로 신빙성이 낮은 점을 고려해 이 의원은 관련 전문기관인 건강보험연구원과 한국보건사회연구원의 2017년 의료패널 자료를 기반으로 보험사의 실손 미지급 규모를 추산한 결과, 환급금의 10% 정도라고 밝혔다.
이를 근거로 최근 7년간 건보공단이 건강보험 가입자에게 돌려준 본인부담상한액 초과 환급금 총 10조4407억원 중 약 10%인 1조440억원이 국내 보험사의 부당이득으로 돌아간 것으로 추정했다.
이정문 의원은 “실손보험은 지난해 기준 3900만 국민이 가입한 ‘제2의 건강보험’으로, 사실상 우리나라 전 국민이 보험사 부당이득의 직·간접적 피해자인 셈”이라면서 “실손보험에 본인부담상한제를 적용하는 것 자체도 문제지만, 2014년 이후 개인소득별 본인부담상한액이 정해져 있는 데도 실손보험 가입할 땐 소득을 구분하지 않아 보험료를 초과로 받은 것은 더욱 문제”라고 강조했다.
이어 이 의원은 “보험사들이 그동안 실손보험 가입자들의 과잉 진료와 보험사기를 주장하며 계속 보험료를 인상해왔으나, 정작 실손보험료 상승의 주범은 보험사 본인들”이라면서 “특히 보험사에서 가져간 실손보험 부당이득은 국가 건강보험 재정에도 직접적인 악영향을 미치는 만큼, 금융당국은 실손보험 본인부담상한제 관련 전수조사를 통해 그동안 보험사가 가져간 부당이득을 가입자에 돌려주도록 조치해야 한다”고 주문했다.
