“실손보험 손해율 모든 세대서 100% 웃돌아… 비급여 관리 강화해야”

보험硏, ‘공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제’ 세미나 개최
5세대 실손의료보험 도입… ‘공·사보험 지속가능성 높여야’
실손의료보험 구조 개편·비급여 관리체계 구축해 건전화 필요

주제발표에 나선 김진현 서울대 간호학과 교수. /보험연구원

공·사 건강보험 지속가능성을 높이기 위해 비급여 관리 체계를 강화해야 한다는 제언이 나왔다.

8일 보험연구원이 개최한 '공·사 건강보험 상생을 위한 정책과제' 세미나에서 이 같은 의견이 제시됐다.

김진현 서울대 간호학과 교수는 '비급여 의료비 관리제도 개선방안'을 주제로 비급여 의료비의 문제점과 향후 정책방안을 제시했다.

그에 따르면 1990년부터 올해까지 35년 간 국민의 건강보험료율은 3.1%에서 7.1%로 2배 이상 증가했지만 보장률은 63% 내외에서 멈춰있다. 이 따라에 혼합 진료가 건강 보험의 보장 기능, 공적 건강보험체계를 위협하고 있다는 지적이 나온다,

보건복지부는 건강보험환자 진료비 실태조사와 비급여 상세내역조사, 비급여 보고제도 등을 진행하고 있다. 하지만 의료기관의 비급여보고제도는 1~2개월분의 항목 자료만 보고하고 있어, 정부가 비급여의 정확한 규모를 파악하지 못하고 있다.

이에 김 교수는 "의료기관 비급여 보고자료의 범위를 확대해 의료기관이 건강보험 진료비를 청구할 때, 공보험 환자에게 시행한 비급여 진료비의 모든 항목과 내용을 제출하도록 해야 한다"며 "새로운 비급여는 반드시 정부의 사전 승인을 받도록 해야한다"고 제안했다.

이어 김경선 보험연구원 연구위원은 '5세대 실손의료보험 도입에 따른 공·사보험 상생 방안'을 주제로 발표에 나섰다.

정책당국은 적정 의료 이용 유도를 위해 비급여 관리 강화와 실손의료보험 구조 개혁을 추진하고 있다.

김 연구위원은 "실손보험은 모든 세대에서 손해율이 100%를 넘는다"며 "도수치료와 비급여 주사제 등 비중증 비급여 항목의 비중이 크고 신의료 기술 관련 비급여 치료가 증가하고 있다"고 설명했다.

이에 내년 초 도입될 예정인 5세대 실손보험은 중증질환 중심으로 보장을 강화하고 비중증 비급여의 과잉 이용을 억제하는 구조로 개편될 예정이다.

그는 "실손보험 구조 개혁으로 향후 불필요한 의료비 지출이 감사할 것으로 예상된다"면서도 "의료인 유인수요 등의 요인으로 인해 정책 효과는 제한적으로 나타날 수 있다"고 지적했다.

또 공·사보험 정보 연계 미흡에 따른 허위청구와 이중수급 문제도 지적됐다.

김 연구위원은 "공·사 건강보험의 지속가능성을 제고하기 위해선 비급여 관리 강화와 공·사보험 정보 연계, 실손보험 요율 정상화 등이 요구된다"고 말했다.