금감원, 4세대 실손 반영한 보험 표준약관 7월1일 시행
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금융감독원은 실손보험 상품구조 개편과 금융소비자보호법 반영 등을 위한 표준약관 개정을 예고하고 관련 내용을 30일 발표했다.
개정 표준약관은 상품구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것을 핵심 내용으로 한다.
현행 3세대 실손은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 상품구조였는데, 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 비판을 받아왔다. 이에 개정 표준약관은 의료 이용량에 따라 보험료를 차등시키고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다.
비급여 의료이용에 따른 보험료 할인·할증 구간은 5단계로 차등화된다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액을 기준으로 1단계(없음)·2단계(100만원 미만)·3단계(100만원이상 150만원 미만)·4단계(150만원 이상 300만원 미만)·5단계(300만원 이상)로 나누고, 1단계는 5% 내외로 할인받고 2단계는 보험료를 유지할 수 있다. 3~5단계는 단계별로 100%씩 할증돼 5단계 사용자는 기준 보험료 대비 할증비율이 300%가 된다. 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과된 시점부터 적용될 예정이다. 할증된 보험료는 보험금 할인을 받는 다른 소비자의 요금 할인을 보전하는 용도로 쓰이게 된다.
다만 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자에 대해서는 적용을 제외한다.
도수치료, 비급여 주사제 등 보험금 누수가 심한 비급여 항목에 대한 보장 범위도 바뀐다. 도수치료의 경우 매 10회 실시마다 병적 완화효과가 있는 경우에 한해 추가(최대 연간 50회) 보장을 해주고, 비타민·영양제 등 비급여 주사제의 경우 약사법령에 의해 약제별 허가사항 또는 신고된 사항 등에 따라 투여된 경우에만 보장받을 수 있다.
필수치료인 급여 부분에 대해서는 보장이 확대된다. 최근 고령 산모의 증가 등 사회 환경 변화를 반영해 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등에 대한 보장을 확대한다.
불필요한 의료이용 방지 등을 위해 자기부담 비율을 상향 조정했다. 현재 10~20%이던 급여부분 자기부담률은 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 각각 높아진다.
금감원은 자기부담률 상향 등으로 보험 소비자의 보험료 부담은 기존 실손보험 대비 10~70% 절감될 것으로 내다봤다.
금융당국은 저렴한 보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환 표준 절차도 마련했다. 기존 가입자가 4세대 실손으로 전환시 보험회사의 심사를 최소화하도록 했으며, 6개월 내 기존 상품으로 ‘계약전환 철회’도 허용할 방침이다.
또한 의료환경 변화에 효율적으로 대응하기 위해 재가입주기도 15년에서 5년으로 단축했다.
금감원은 민원이나 분쟁을 예방하기 위해 금융소비자법상 청약철회권, 위법계약해지권 등 주요 사항을 표준 약관에 반영토록 할 계획이다. 의료비할인에 대한 보험금 지급기준 등도 약관에 구체적으로 명시토록 할 예정이다.
금감원은 다음달 17일까지 홈페이지에 개정안을 사전예고한 후 7월1일 개정안을 확정·시행할 계획이다. 다만 상품은 관련 개정이 필요한 만큼 보험사들의 준비를 거쳐 8월 이후 출시될 예정이다.
