금감원 ‘소집’에 백내장 수술 민원 줄이기 나선 보험업계

백내장 관련 보험금 지급액 1분기에만 4500억 넘어
금감원 "실손 적자에도 '선의의 피해자'줄여야" 주문
보험업계, 전용 콜센터 운영키로…실효성은 '글쎄'

금융당국이 백내장 수술 관련 보험사들의 과도한 의료자문에 제동을 걸면서 보험업계가 ‘소비자 보호’에 나선다. 백내장수술로 지급된 실손보험금이 올 1분기에만 4500억원을 넘어서며 역대 최대치를 기록했으나, 관련 민원이 급증하면서 더 이상 ‘선의의 피해자’를 만들지 않겠다는 취지에서다.

보험사들은 앞으로 보험사기가 의심되는 건에 대해서만 의료자문을 청구할 뿐 아니라 백내장 수술 관련 민원과 분쟁을 줄이기 위한 방안으로 콜센터를 운영하기로 했다. 다만 콜센터 운영과 소비자 의식 개선만으로는 과도한 보험금 청구를 줄이기에 한계가 있을 것이란 의견도 나온다.

6일 생명보험협회와 손해보험협회는 백내장 수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안을 발표했다. 먼저 보험사들은 과도한 보험금 지급심사를 줄이기 위해 과잉진료와 보험사기가 의심되는 건에 한해서만 선별적으로 조사할 방침이다. 의심 유형은 △치료근거 제출 거부 △증빙자료의 신빙성 의심 △치료와 입원 목적 불명확 △비합리적 가격 △과잉진료 의심되는 의료기관 등에 대해서다.

또한 보험사들은 조사결과 정당한 보험금 청구라고 판단될 경우, 보험금에 지연이자를 더해 지급할 계획이다.

특히 이달부터 연말까지 보험업계는 백내장 수술 실손보험 상담 전용 콜센터를 운영할 방침이다. 콜센터는 보험금 지급심사 절차나 과잉수술 의심 병원에 대한 유의사항 등을 보험 가입자에게 안내할 예정이다.

금융당국과 보험업계는 백내장 수술 보험사기 ‘특별신고 포상금제도’를 이달까지 연장 시행하기로 했다. 이미 지난 4월부터 5월까지 25개 안과에 대한 보험사기 관련 제보 등 수십 건의 신고가 접수됐을 뿐 아니라 경찰과 함께 의심병원에 대한 압수수색을 진행해 브로커를 잡는데 주력하고 있어서다. 업계에 따르면 일부 안과들은 브로커를 통해 보험가입자 여러명을 모아 백내장 수술을 권유하는 ‘조직형 보험사기’를 벌인 것으로 전해진다.

이같은 보험사기 등으로 올 1분기에 지급된 실손보험금 규모는 약 4570억원으로 잠정 집계됐다. 이는 역대 최고치다. 상위 10개 손보사의 일평균 백내장 수술 실손보험금 청구금액은 지난해 41억원에서 올 3월에는 110억원까지 늘었다. 1년간 지급된 실손 청구금액보다 올 3월 한 달 지급된 금액이 약 3배 가까이 비정상적으로 늘어난 것이다.

하지만 보험사기를 잡기 위해 보험사들이 과도하게 보험금 지급 심사를 강화했다는 민원이 급증하면서 금융감독원은 지난 2일 보험사 임원들을 소집했다. 이 자리에서 금감원은 보험사들에게 백내장 수술 관련 과도한 의료자문 청구를 자제할 것과 함께 적절한 절차를 따라줄 것을 주문했다. 금감원 관계자는 “보험사들의 의료심사 청구가 진짜 보험사기로 의심되는 건에 대해서만 진행돼야지, 선량한 피해자가 있으면 안된다는 입장을 전달했다”고 밝혔다.

신용정보원에 따르면 2020년 기준, 실손보험 가입자 전체 3978만명 중 약 70%(2665만명)는 보험금을 한 번도 수령하지 않은 반면, 가입자 중 0.27%(10만7000명)만 연간 1000만원이 넘는 실손보험금을 수령해 보험료 인상의 원인이 되고 있다. 금융당국이 보험사들의 ‘과도한 의료청구’를 두고 ‘빈대(보험사기) 잡자고 초가 삼간을 다 태울 순 없다’며 제동을 건 이유다.

다만 보험사들이 이번에 내놓은 소비자 보호 대책이 실효성이 있을지는 의문이다. 이미 보험사들은 보험사기 의심 건수에 대해 실시하는 의료자문 실시율은 낮은 수준인데다가 백내장 전용 콜센터로 민원을 줄이기엔 한계가 있을 것이란 우려에서다.

보험업계 관계자는 “이미 보험사기 의심 건수에 대해서만 의료자문을 실시하고 있는데 이를 더 줄이라고 하니 보험사들도 난처한 게 사실”이라며 “소비자 보호라는 큰 틀에서 보면 선의의 피해자가 나오지 않도록 하는 방안은 필요했다”고 밝혔다.