日거주자 의료보험 악용 의심사례 급증…경미질환·특정병원 집중도 조사한계
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아사히신문은 9일 일본 대형 생명보험사에서 중국 입원을 이유로 의료보험 입원 일시금을 청구한 건수가 2025년도 1만5000건에 달했다고 보도했다. 이는 전년도보다 2000건 늘어난 것이며, 문제가 드러나기 시작한 2022년도와 비교하면 23배 규모다. 앞서 TV아사히도 한 대형 생보사의 경우 중국 병원 입원에 따른 일시금 청구가 2022년도 약 650건에서 2024년도 약 1만3000건으로 2년 새 20배 늘었다고 전했다.
입원 일시금은 질병이나 부상으로 입원했을 때 치료비 실비와 별도로 정해진 금액을 한꺼번에 지급하는 민간 의료보험 상품이다. 일본에 거주하는 사람은 원칙적으로 국적과 관계없이 가입할 수 있고, 해외 의료기관에서 진료를 받더라도 입원증명서를 내면 보험금을 청구할 수 있다. 문제는 중국 의료기관에서 실제로 단기 입원한 뒤 보험금을 청구하는 사례가 빠르게 늘고 있다는 점이다.
생보업계가 의심하는 것은 '일시금 목적 입원'이다. 일본에서는 통상 입원하지 않고 자택 요양이 가능한 위장염 등 경미한 질환으로 중국 병원에 입원한 뒤 보험금을 청구하는 사례가 많다는 것이다. 일부 사례는 특정 의료기관에 집중되는 특징도 있는 것으로 전해졌다. 보험사 입장에서는 실제 입원 사실과 서류가 갖춰져 있으면 보험금을 지급하지 않기 어렵지만, 계약자 간 공정성 차원에서는 방치하기 어렵다는 딜레마가 있다.
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일본 금융청도 문제를 주시하고 있다. 가타야마 사쓰키 금융담당상은 지난 4월 기자회견에서 민간 의료보험의 중국 입원 일시금 청구 급증 문제와 관련해 "계약자 간 공정성 확보와 적절한 지급 관리가 매우 중요하다"고 밝혔다. 일부 계약자의 반복적·집중적 청구가 보험사의 수지를 악화시키면 결국 보험료 인상이나 지급 조건 강화로 이어져 선량한 계약자에게 부담이 전가될 수 있다는 우려다.
다만 실태조사는 쉽지 않다. 보험사가 해외 의료기관의 진료 필요성이나 입원 적정성을 직접 확인하기에는 한계가 있다. 입원 자체가 허위가 아니라 실제로 병원에 머문 경우라면 사기성 여부를 입증하기도 어렵다. 한 대형 생보사 간부는 아사히신문에 "고객에게 신속하게 보험금을 지급해야 하는 책임과 엄격한 조사의 균형을 어떻게 맞출지 고민하고 있다"고 말했다.
보험업계는 청구 서류 확인을 강화하고, 단기간 반복 청구나 특정 지역·의료기관에 집중된 청구를 면밀히 들여다보는 방식으로 대응하고 있다. 그러나 지나친 심사는 정당한 보험금 지급 지연으로 이어질 수 있어 소비자 보호와 부정 청구 방지 사이의 균형이 과제로 떠올랐다.
이번 사안은 외국인 가입자 문제가 아니라 일본 민간 의료보험의 해외 입원 보장 구조가 현실을 따라가지 못한 사례로 볼 수 있다. 일본 사회가 외국인 거주자 400만명 시대에 들어선 가운데, 국경을 넘는 의료 이용과 보험 청구를 어디까지 인정하고 어떻게 검증할 것인지가 새로운 금융·사회정책 쟁점으로 부상하고 있다.
